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医保智查
明腾医保风险预警和防范平台的功能表
医院门诊及慢病业务医疗与医保行为全过程监管系统：
1.1.医院门诊及慢性病业务医疗与医保行为全过程监管系统
系统以慢特病参保人为对象，从资格鉴定入手，对慢特病患者就诊过程中不合理用药、不合理检查、不合理治疗和不规范收费行为进行事前提醒、事中控制和事后大数据分析，建立以健康档案为基础、以规范诊疗为方法、以信息技术为手段、以慢性病及门诊费用管控为核心的医院门诊及慢性病业务医疗与医保行为全过程监管系统。
1.2.慢性病档案管理
1.2.1.查询档案
支持查询已经申请慢病的参保患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、慢病病种等信息，随时调阅，并及时补充慢病患者的病种信息。
1.2.2.基本信息建档
对于慢病系统中没有录入信息的患者为不影响审核效果，需要在该功能中录入慢病患者的基本信息。包括身份证号、姓名以及慢病病种信息。
1.3.事前提醒
医师在开具门特处方时，HIS系统自动调用门特处方智能审核服务预置的医保审核规则知识库和临床医学知识库，对处方中的药品及诊疗适应症、患者购药量进行审核，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时预警医师，做到事前实时及时拦截提醒
1.4.医疗费用智能审计
对于所有事前过程中触发过弹窗提醒的病例，系统会进行汇总和分析，相关用户可查看的信息包括患者基本信息以及提醒原因，提醒内容等，方便医务人员在线回顾追溯，找出原因，提升业务水平。
1.5.事后分析
提供大数据分析服务，支持数据的ETL清洗和多层挖掘、逐层钻取功能，完成对参保人、医师、药师和医疗行为进行分类、多主题和多维度分析，以指导发掘出更多的不合理的就医、不合理或违规开具处方、不合理用药、不合理购药，以及对应的频次、金额等信息。
医院住院业务医疗与医保行为事前实时监管系统：
1.1.入院登记审核
系统预置入院合理性预警规则，在患者办理入院登记环节，对其入院合理性进行审核，如发生低标准入院、分解住院、频繁住院等医保违规行为进行实时预警，可以帮助医疗机构在诊疗尚未开始前拦截违规入院情况。
1.2.住院医嘱审核
系统预置医保审核规则知识库和临床医学知识库，在医生提供诊疗过程对其医嘱进行合理性审核，对于不符合规定的处方对医师给予弹窗提醒。包括但不限于诊断类、药品类、检查类、治疗类审核，并支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置新规则。
1.3.医保政策库在线查看
系统内置药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录医保三大目录以及飞检问题指南、医保支付方式改革等相关政策，可在线查看。
医院住院业务医疗与医保行为事中控制系统：
1.1.计费实时提醒拦截
对接护士工作站，按照系统配置好的规则库，对患者所有计费项目进行审核，对分解收费、重复收费、超物价收费、冲突性收费、无关联性收费等不合规计费行为进行实时提醒，同步对其预警提示进行原因说明。
1.1.1.不合理收费预警
系统依据医疗服务设施范围目录对医疗机构收费项目进行审核，对超物价收费、超限定频次收费、分解收费、冲突收费等不合理收费进行预警，同时可对医疗机构自立项目进行审核，从而杜绝不合理费用的收取。
1.1.2.漏收预警
系统结合当地医保政策，按照医院自定义规则，对于允许收费的项目，医院护士计费过程中漏收的现象进行预警提醒，并能根据相关文件进行实时更新。
1.2.患者费用按日审核
支持按日对所有在院患者自动进行收费规则的校验审核，将患者在HIS系统中所有的处方、医嘱、计费信息进行统一的合理性、合规性判断，将日间发生并做人工干预处理后的情况做集中的一次反馈，以查缺补漏为目的，完整反馈所有患者的费用异常信息。可提供物价管理人员和病区护士进行相关查询。
1.3.出院预结算预警
支持在患者出院前对住院患者的全费用信息进行最后一次审查，对于系统提醒的收费异常通过弹窗提醒进行干预，确保费用的合规性。使医务人员、医保物价办在患者出院前对其费用的合理性进行掌握，预估费用发生拒付风险的可能性，开展最后的补救措施。同时也可以使医院了解医务人员的费用控制绩效，进行及时的提醒和沟通，以确保之后的医疗服务行为的规范性。
1.4.物价管理部门费用审核
支持根据卫生政策、医保物价政策、院内规定等，当收费项目与医嘱不一致、费用结构不合理、患者的截至当前审核结果不理想、物价管理人员可进行重点标记查看，并可通过系统向医务人员推送提醒消息，物价管理部门人员可对高费用患者和频繁违反物价管理政策的科室及医护人员反馈的可疑收费的不合规情况进行单个审核和批量审核。
医院住院业务医疗与医保行为事后大数据监管系统：
1.1.总体分析
面向医保、临床科室不同层面，提供在院可疑医疗费用监测、出院可疑医疗费用监测。内置医保监控协议指标的参数，支持机构参考省指标进行科室指标的参数设置，对多个指标进行分析，如住院总费用、住院人次、药占比、检查占比、自费项目占比等。
1.2.院内BI数据统计查询
1.2.1.机构违规金额统计
① 按机构统计违规金额
② 按规则统计机构违规金额
1.2.2.科室违规金额统计
① 按科室统计违规金额
② 按规则统计科室违规金额
1.2.3.高危药品统计
供用户了解区域内高危（高警示）药品的使用情况，对医共体、机构、药品名、规格、单价、数量、金额等指标进行统计分析。
1.2.4.问题患者统计
① 机构违规患者统计
② 患者违规明细统计
③ 入院合理性统计
1.2.5.违规项目统计
① 项目类别违规金额统计
② 按规则查询违规项目
③ 违规药品统计
④ 违规诊疗项目统计
⑤ 违规耗材统计
1.2.6.医疗机构抗菌药物使用情况统计
供用户了解抗菌药物使用情况，对药品名称、药品数量、规则、累计DDD数、金额等指标进行展现分析。
1.2.7.抗菌药物临床应用情况统计
以表格的形式按照处方管理办法供用户了解抗菌药物在临床应用情况。
1.3.医疗质量监控管理
1.3.1.均次费用对比分析
① 科室均次费用统计
② 医生均次费用统计
③ 均次费用对比分析
1.3.2.三费占比超标预警及排名分析
供用户了解院内三费占比超标预警及排名分析情况，以柱状图的形式对药品、诊疗、耗材费用等指标进行科室、医生多维度展示分析。
1.3.3.拦截次数对比分析
供用户了解院内拦截次数情况，以柱状图的形式对人次、拦截次数、超出次数、超出比例等指标进行科室、医生多维度展示分析。
1.3.4.违规次数对比分析
供用户了解院内违规次数情况，以柱状图的形式对人次、违规次数、超出次数、超出比例等指标进行科室、医生多维度展示分析。
1.3.5.违规金额对比分析
供用户了解院内违规金额情况，以柱状图的形式对患者数量、违规金额、超出金额、超出比例等指标进行科室、医生多维度展示分析。
1.4.医保大数据决策分析
1.4.1.提醒情况分析
通过跟医院HIS系统对接，记录医生所开的处方/住院医嘱信息系统发生的预警提示情况，以直观的图表方式如柱形图、饼图等供医院科室主任、医护人员查看提醒量、提醒量变化、提醒量趋势以及对规则构成、病种、科室、患者年龄等指标。
1.4.2.预警规则分析
通过跟医院HIS系统对接，记录医生所开的处方/住院医嘱信息系统发生的预警规则情况，以直观的图表方式如柱形图、饼图等供医院科室主任、医护人员查看规则类型构成、规则月度提醒次数变化趋势、月度提醒规则构成、各规则按提醒金额排名、规则详细情况、提醒患者占比等指标。
1.4.3.违规情况分析
以直观的图表方式如柱形图、饼图等供医院科室主任、医护人员查看规则类型构成、规则月度提醒次数变化趋势、月度提醒规则构成、各规则按提醒金额排名、规则详细情况、提醒患者占比等指标。
1.4.4.费用构成分析
① 检查化验类项目使用率偏高
② 检测化验项目使用率查询
③ 无费用清单病例占比排名
1.4.5.重点病历分析
① 中医诊疗费用占比过高病例
② 频繁住院患者统计
③ 频繁就诊患者分布情况
④ 费用构成异常病例
⑤ 检查化验费占比异常病例
1.6.自定义报表管理
1.6.1.机构预警规则统计
供用户自行配置“机构预警规则统计”查询条件，了解所需情况，对医院、科室、医生的违规规则、预警人次、就诊总人次、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.2.机构预警项目统计
供用户自行配置“机构预警项目统计”查询条件，了解所需情况，对医院、科室、医生的预警项目、预警人次、就诊总人次、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.3.机构质子泵抑制剂预警统计
供用户自行配置“机构质子泵抑制剂预警统计”查询条件，了解所需情况，对医院、科室、医生、医保药品版本号的具体质子泵抑制剂名、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.4.机构抗肿瘤药物预警统计
供用户自行配置“机构抗肿瘤药物预警统计”查询条件，了解所需情况，对医院、科室、医生、医保药品版本号的具体抗肿瘤药物名、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.5.机构医保限制性用药预警统计
供用户自行配置“机构医保限制性用药预警统计”查询条件，了解所需情况，对医院、科室、医生、医保药品版本号的具体医保限制性用药名、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.6.机构按科室统计预警情况
供用户自行配置“机构按科室统计预警情况”查询条件，了解所需情况，对科室的预警金额、就诊金额、预警人次、就诊人次以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.7.机构按医生统计预警情况
供用户自行配置“机构按医生统计预警情况”查询条件，了解所需情况，对医师、医保医师编码、预警金额、就诊金额、预警条目、总条目、预警人次、就诊人次以及对应的占比等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.8.医疗机构谈判药品统计
供用户自行配置“医疗机构谈判药品统计”查询条件，了解所需情况，对版本号、入院时间、结算时间、辖区类型、医共体、医疗机构、就诊类型等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.9.机构药占比统计（不含中药饮片，含谈判药品）
供用户自行配置“机构药占比统计（不含中药饮片，含谈判药品）”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医共体、就诊类型、医疗机构、科室、医生等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.10.机构门诊药品用量统计
供用户自行配置“机构门诊药品用量统计”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医疗机构、科室、医生等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.11.谈判药品统计
供用户自行配置“谈判药品统计”查询条件，了解所需情况，对版本号、入院时间、结算时间、辖区类型、医共体、医疗机构、就诊类型等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.12.机构药品住院使用人次统计
供用户自行配置“机构药品住院使用人次统计”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医共体、医疗机构、科室、医师等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.13.机构药占比统计（不含谈判药品，不含中药饮片）
供用户自行配置“机构药占比统计（不含谈判药品，不含中药饮片）”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医共体、就诊类型、医疗机构、科室、医生等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.14.机构住院药品用量统计
供用户自行配置“机构住院药品用量统计”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医疗机构、科室、医生等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.15.机构药品门诊使用人次统计
供用户自行配置“机构药品门诊使用人次统计”查询条件，了解所需情况，对就诊时间、医共体、医疗机构、科室、医师等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.16.机构药品金额统计
供用户自行配置“机构药品金额统计”查询条件，了解所需情况，对就诊类型、就诊时间、医疗机构、科室、医生等指标进行自定义配置和展示分析。
1.6.17.机构基本药物专项统计
供用户自行配置“机构基本药物专项统计”查询条件，了解所需情况，对就诊类型、医疗机构、科室、医生、就诊时间等指标进行自定义配置和展示分析。
1.7.医保基金使用情况分析
1.7.1.医保基金指标查询
用于各机构医保基金事后统计分析，通过展示指标的预警值与真实值对比情况进行风险管控。如住院费总额指标、药品费用/占比指标、耗材费用/占比指标、检查费用/占比指标等，并用不同的色块表示指标消耗情况。
1.7.2.医保基金指标分析
通过获取医院历史N年数据，并将数据进行对比分析处理，展示其同比、环比，为医院做绩效考核或奖惩及基金分配调整提供数据支撑。
医院医保目录及限制性信息管理系统：
1.1.医保目录标准化管理
1.1.药品目录标准化
利用计算机技术将医疗机构内的药品目录与医保药品目录进行智能映射，协助医院梳理医保药品目录。
1.2.诊疗项目目录标准化
利用计算机技术将医疗机构内的诊疗项目目录与医保诊疗项目目录进行智能映射，协助医院梳理医保诊疗项目目录。
1.3.疾病诊断与编码目录标准化
利用计算机技术将医疗机构内的疾病诊断与编码目录与标准的ICD-10目录进行智能映射，协助医院梳理标准的ICD-10目录。
1.4.手术操作与编码目录标准化
利用计算机技术将医疗机构内的手术操作与编码目录与标准的ICD-9目录进行智能映射，协助医院梳理标准的ICD-9目录。
1.2.医保目录版本管理
支持根据国家以及当地医保政策同步进行医保目录版本的更新，并支持留存不同版本的医保目录，以满足不同时间阶段对医保监管的要求。
1.3.医保限制性信息梳理
系统支持依据当地医保目录中对部分药品的限制性使用以及存在诊疗项目之间、诊疗项目与耗材之间等多种类型的限制性要求对医保限制性信息进行梳理，如通过系统可对医保药品目录中部分药品限医院级别、限病种、限医保类别等限制性信息进行细化拆分，协助医院梳理医保目录限制性信息体系，避免医务人员日常操作中出现的异常问题，减少医务人员的工作量。
医院医疗价格目录及内涵管理系统：
1.1.物价体系梳理
依据当地医保物价目录对加收项目、参照执行、包括等项目进行细化拆分，协助医院梳理物价体系，可避免医务人员、出院结算窗口人员在日常操作中出现的异常问题，减少物价管理人员的工作量。
1.2.收费项目管理
协助医院进行新增收费项目申请、审批、执行，收费项目禁用申请、审批、执行，价格调整申请、审批、执行等操作以及对物价收费项目和医院收费项目做差异化对比分析，对不一致的数据，支持修正维护处理。
1.2.1新增收费项目管理
协助医院进行新增医疗服务项目的申请、审批、执行操作。
1.2.2.收费项目禁用管理
协助医院进行禁用医疗服务项目的申请、审批、执行操作。
1.2.3.价格调整管理
协助医院进行医疗服务项目价格调整的申请、审批、执行操作。
1.2.4.收费项目与物价收费目录差异化比对
在正式执行前需对物价收费项目和医院收费项目做差异化对比，对不一致的数据，可通过系统进行修正维护处理。
1.3.物价版本管理
系统会根据国家或者当地医保物价目录对系统内置的物价目录进行同步更新，同时会对不同版本的物价目录进行留存，以满足不同时间阶段医保监管的要求。
1.4.物价政策查询
系统支持根据国家级文件、省市级文件、医院级文件、科室级文件进行目录设置，支持文档和附件的导入，导出，从而建立一套完整的医疗价格政策文件管理体系，便于物价管理人员、医护人员等相关人员及时有效地进行学习、交流与沟通。
1.5.物价公示
系统支持医疗机构实时同步、滚动显示各类需要公示的药品、耗材、检查项目信息，信息内容包含项目名称、价格、单位、编码等信息，展示的内容医疗机构可自定义设置。
1.6.AI智能转码
提供医疗机构收费项目与医保药品以及诊疗目录的人工智能匹配对照的工具，通过实时、高效和精准的智能对照，有效减少人工对照工作量的同时防止定点医疗机构无意对照错误被医保罚款的现象，同时有效缩短项目实施周期。
1.7.系统管理
提供机构及人员信息维护与设置，角色权限分配。对科室信息、岗位信息、医务人员执业范围等信息提供方便快捷操作维护界面。
